Un hombre de 87 años ingresó en el hospital con COVID-19. Su memoria era algo inestable incluso en sus mejores días. Los médicos le administraron esteroides para tratar la enfermedad.
Durante su estancia en el hospital, empezó a desorientarse. Por las noches, intentaba levantarse de la cama y forcejeaba con el personal. Le asignaron un cuidador.
Llamaron al Dr. George Hennawi, geriatra y director del Centro para el Envejecimiento Exitoso del Hospital MedStar Good Samaritan de Baltimore. El paciente ya había recibido una dosis de medicamento para controlar la agitación.
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El equipo de Hennawi revisó el historial de su estancia. Redujeron la dosis de esteroides y la administraron por la mañana.
"Poco a poco, volvió a su estado basal, y pudimos retirar al acompañante y lograr que volviera a levantarse y caminar", explicó Hennawi a The Epoch Times por correo electrónico.
La elección entre tratar el nuevo síntoma y recurrir a la última receta es una encrucijada común en la atención geriátrica.
Un estudio de casi 2.3 millones de adultos mayores, publicado el jueves en The BMJ, cuantificó con qué frecuencia aparecen estos patrones. Los investigadores comenzaron con 65 combinaciones de medicamentos sospechosas.
Encontraron 24 en las que un medicamento era seguido frecuentemente por otro utilizado para tratar un efecto secundario conocido del primero.
El vínculo más fuerte reflejó el paciente de Hennawi: un esteroide, luego un antipsicótico.
Los registros muestran qué medicamento se administró primero, no por qué se recetó el segundo. Los investigadores no pudieron determinar cuántas de estas combinaciones eran verdaderas cascadas de prescripción. Sin embargo, aparecieron con la suficiente frecuencia en ese orden como para merecer un análisis más detallado.
Una cascada de prescripción ocurre cuando un efecto secundario de un medicamento se confunde con un nuevo problema de salud y se trata con otro medicamento.
Hennawi insiste a sus residentes en la misma regla: cuando aparece un nuevo síntoma tras una nueva receta, primero hay que examinar el medicamento.
Lo que encontraron los investigadores en 2.3 millones de adultos mayores
El programa público de medicamentos de Ontario mantiene un registro de las recetas dispensadas a residentes mayores. Los investigadores utilizaron esos registros para estudiar a casi 2.3 millones de adultos mayores de 66 años que viven en la comunidad.Comenzaron con 65 posibles cascadas de prescripción identificadas por un panel internacional de expertos. Luego, formularon tres preguntas para cada combinación: ¿Es el primer medicamento de uso frecuente? ¿Se administra con frecuencia el segundo? ¿Y se administra con más frecuencia de lo esperado?
Veinticuatro combinaciones superaron las tres pruebas, y muchas de ellas se encuentran en los botiquines de los estadounidenses.
Los suplementos de hierro encabezaron la lista. Casi el 12 % de los adultos mayores que comenzaron a tomar hierro recibieron un laxante recetado en el plazo de un año, lo que representa aproximadamente uno de cada ocho.
Las estatinas fueron las siguientes: el 10.9 % de los nuevos usuarios, aproximadamente 1 de cada 9, se les recetó un analgésico. Las estatinas también estuvieron entre los medicamentos más utilizados en el estudio, dispensados al 55 % de los adultos mayores.
En tercer lugar, se presentó una combinación que será importante para las familias que cuidan a alguien con demencia. Aproximadamente una de cada 10 personas que comenzaron un inhibidor de la colinesterasa, una clase de medicamentos que incluye el donepezilo, recibió una receta para un somnífero en el plazo de un año. Esto es importante porque algunos medicamentos para dormir pueden afectar la cognición en los adultos mayores.
Esta secuencia llamó la atención de Judith Beizer, farmacéutica clínica y profesora de la Universidad de St. John's. El donepezilo puede interferir con el sueño en algunos pacientes, explicó a The Epoch Times, y cambiar la dosis a la mañana podría ser útil antes de añadir otro medicamento.
Otros patrones resultarán familiares para cualquiera que haya visto cómo se llena el pastillero de un padre o madre. Aproximadamente el 7.5 % de las personas que comenzaron a tomar un bloqueador de los canales de calcio, como la amlodipina (un medicamento común para la presión arterial que puede causar hinchazón en los tobillos), recibieron una receta de diuréticos en el plazo de un año.
Casi uno de cada 18 nuevos usuarios de esteroides recibió un somnífero. Alrededor de una de cada 15 personas que comenzaron a tomar un antiinflamatorio, como el naproxeno, recibió un protector estomacal, y el 3 % recibió un nuevo medicamento para la presión arterial.
Hennawi lleva años observado estas cadenas de prescripción.
"Lo que más me sorprendió no fueron las cascadas específicas en sí, sino la magnitud del problema", dijo. El estudio "transformó las cascadas de prescripción de un problema conceptual en uno cuantificable".
El estudio también deja fuera de la vista una parte del botiquín. No contabilizó los medicamentos de venta libre, lo que, según los investigadores, podría significar que las cascadas de prescripción están subestimadas. Tanto en Canadá como en Estados Unidos, los analgésicos comunes, los protectores gástricos y los suplementos de hierro se pueden comprar sin receta.
"A la mayoría de la gente no le recetan hierro", señaló Beizer. "El médico les dice que vayan a la farmacia y compren un frasco de hierro”. Esas compras no dejan rastro de la receta.
¿Por qué se pasa por alto el vínculo?
En los adultos mayores, los efectos secundarios a menudo se asemejan al envejecimiento."Mareos, hinchazón, síntomas urinarios, fatiga, insomnio y estreñimiento son quejas comunes", dijo Hennawi. "Sin una revisión cuidadosa del medicamento, es fácil asumir que un nuevo diagnóstico es el responsable cuando la lista de medicamentos podría tener la respuesta".
El hallazgo sobre las estatinas generó más escepticismo. Casi el 11 % de las personas que comenzaron a tomar estatinas recibieron después un analgésico recetado.
"Creo que lo que más me sorprendió fue el cambio de estatina a analgésico", dijo Beizer.
La Dra. Ann Marie Navar, cardióloga del Centro Médico UT Southwestern, advirtió que no se debe interpretar esa cifra como evidencia de que las estatinas causaban dolor muscular. Las molestias musculoesqueléticas son comunes en los adultos mayores, explicó, y casi la misma cantidad de personas en el estudio habían comenzado a tomar analgésicos antes de las estatinas como después.
"Creo que es exagerado considerar que esos factores sean causales", escribió Navar a The Epoch Times en un correo electrónico.
Esa incertidumbre tiene dos caras. El estudio tampoco incluyó los analgésicos de venta libre, lo que significa que los registros de prescripciones no reflejan la situación completa.
Para un paciente, la pregunta práctica es más sencilla. Si el dolor de piernas comienza después de empezar a tomar una estatina, conviene tener en cuenta el momento en que se produce, en lugar de asumir que el dolor es simplemente parte del envejecimiento.
Otros efectos secundarios comunes pasan desapercibidos. La tos seca provocada por un inhibidor de la ECA como el lisinopril es una de las reacciones que se enseñan al inicio de la formación médica. Sin embargo, el 2.1 % de los nuevos usuarios del estudio recibieron posteriormente un medicamento para la tos.
El Dr. Aaron Troy, investigador clínico en cardiología y geriatría de la Facultad de Medicina Johns Hopkins, dijo a The Epoch Times que los pacientes que desarrollan tos después de comenzar a tomar lisinopril deberían preguntarse si el medicamento podría ser el responsable y si una alternativa, como losartán, sería más adecuada.
Algunos síntomas son difíciles de identificar. La Dra. Nancy Schoenborn, geriatra de Johns Hopkins, señaló varias secuencias de síntomas que culminan con un medicamento para las náuseas. Las náuseas "son un síntoma bastante inespecífico", explicó a The Epoch Times en un correo electrónico, sobre todo cuando el primer medicamento se administró meses antes.
La depresión podría ser otro punto ciego. Aproximadamente uno de cada 16 nuevos usuarios de opioides y uno de cada 19 nuevos usuarios de betabloqueantes recibieron una receta de antidepresivos en el plazo de un año. Los médicos suelen pensar en fatiga o mareos asociados a estos fármacos, explicó Schoenborn, pero "la depresión se considera con menos frecuencia un efecto secundario".
El calendario también oculta el rastro. Los investigadores observaron que algunas cascadas surgen rápidamente, mientras que otras tardan meses en aparecer.
"El tiempo es probablemente el mayor obstáculo", dijo Hennawi. Los adultos mayores pueden tener largas listas de medicamentos y varios especialistas que les recetan en diferentes momentos. Reconstruir cuándo comenzó un síntoma y qué cambió justo antes puede ser difícil en una consulta breve.
Los registros también pueden estar dispersos. En Estados Unidos, un mismo paciente puede surtir sus recetas en una farmacia de barrio, por correo y a través del Departamento de Asuntos de Veteranos.
"Sería muy difícil investigar si la información estuviera dispersa en muchos lugares", dijo Tejani. Añadió que incluso el registro de Ontario no contiene todos los detalles clínicos necesarios para determinar si una posible cascada realmente lo fue.
Según dijo el Dr. Dave Rakel, jefe del departamento de medicina familiar de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, al periódico The Epoch Times, alguien debería estar supervisando toda la lista.
Cuando el segundo medicamento tiene sentido
Los registros de recetas no permiten determinar por qué se añadió el segundo medicamento. "Este estudio identifica patrones y asociaciones, no decisiones de prescripción individuales", subrayó Hennawi.
A veces, el segundo medicamento es exactamente lo que el paciente necesita.
Beizer mencionó el hierro. El estreñimiento es esperable, señaló, por lo que se puede añadir un laxante a propósito. Lo mismo suele ocurrir con los opioides después de una cirugía.
En otras ocasiones, lo mejor es volver a considerar el primer medicamento. Si la amlodipina provoca hinchazón en los tobillos, Schoenborn prefiere evitar añadir un diurético.
"Prefiero ver si podemos eliminar la hinchazón cambiando de medicamento en lugar de añadir otro", dijo.
Pero la hinchazón podría tener otra causa. La dificultad para respirar o el empeoramiento de la hinchazón deberían motivar una evaluación más exhaustiva en lugar de asumir que la amlodipina es la culpable, señaló Troy.
A veces no existe un buen sustituto para el medicamento original. En ese caso, la cuestión es si el efecto secundario es lo suficientemente molesto como para justificar un tratamiento.
Los agujeros en la red de seguridad
Los autores del estudio desean que el software de prescripción identifique posibles cascadas de prescripciones y que los farmacéuticos las revisen. En la práctica, ambos enfoques presentan limitaciones."No creo que tengamos cascadas de prescripción integradas en algunos de nuestros programas de prescripción en este momento", dijo Beizer. "Tenemos interacciones". Más alertas pueden crear otro problema: "También hay demasiadas alertas, y entonces se produce fatiga por alertas".
Una revisión farmacéutica podría detectar lo que el software pasa por alto, pero muchos adultos mayores nunca la reciben. Medicare Parte D ofrece Gestión de Terapia Farmacológica a ciertos pacientes elegibles, pero no todos califican. El programa no ha cumplido con el tipo de revisión de medicamentos dirigida por farmacéuticos que muchos esperaban que proporcionara, centrándose en cambio en la adherencia y el costo, explicó Beizer.
¿Qué puede hacer un paciente?
Cuando aparece un síntoma nuevo, comience preguntándose: ¿Qué cambió justo antes de que apareciera?Es fácil olvidar que un medicamento se empezó a tomar días o semanas antes. Hennawi recomienda a los pacientes y a sus familias que se hagan una pregunta sencilla: "¿Es posible que mi síntoma o el de mi ser querido esté relacionado con algún medicamento?".
Luego, revisen la lista completa. Los pacientes pueden solicitar una cita específicamente para revisar sus medicamentos, señaló Rakel.
Hennawi recomienda llevar los envases de los medicamentos, incluidos los de venta libre y los suplementos, al menos una o dos veces al año y siempre que aparezca un nuevo síntoma. Es importante saber por qué está cada uno, cuándo se empezó a tomar y si sigue cumpliendo una función.
Él ha visto por qué es importante. Un paciente que llegó con debilidad estaba tomando dos medicamentos para el colesterol, a pesar de que le habían dicho que suspendiera uno.
Hennawi ha encontrado recetas antiguas que todavía se usaban y productos que el equipo médico desconocía por completo.
"Los médicos son sus aliados", dijo. "Esta es una buena manera de ayudarnos en lugar de sobrecargarnos".
A veces, la información útil se resume en unas pocas cifras. Los medicamentos para la presión arterial fueron los más utilizados en el estudio, tomados por dos tercios de los adultos mayores.
Según Troy, si alguien siente mareo después de un episodio, debe sentarse y beber agua para evitar una caída. Luego, debe controlar su presión arterial mientras experimenta el mareo, y nuevamente al despertar y al acostarse durante tres días. Envíe esos registros a su médico, junto con cualquier cosa que parezca haber desencadenado el episodio.
Según explicó, ese registro permite al médico ajustar o suspender la medicación "en lugar de añadir otra".
La persona de 70 años con dolor en las piernas también tiene opciones. El consejo de Beizer no es ni resignarse ni dejar de tomar la pastilla por cuenta propia. Consulte con el médico sobre una dosis más baja o una estatina diferente; en teoría, los medicamentos deberían funcionar igual, pero cada persona reacciona de manera distinta. Si ninguna estatina se tolera, existen otros medicamentos para el colesterol.
Las preguntas pueden comenzar en la farmacia, antes de tomar la primera pastilla. Pregunte cuáles son los efectos secundarios más probables y qué se puede hacer si aparece alguno. Rakel lo resume en una sola pregunta: "¿Cuáles son los efectos secundarios y cómo puedo controlarlos mejor?".
Utilizar una sola farmacia siempre que sea posible también le da al farmacéutico una mejor perspectiva general. Si recibe algunos medicamentos por correo, asegúrese de que la farmacia local esté al tanto.
Si sospecha que un medicamento le está causando problemas, "no lo suspenda por su cuenta", recomienda Beizer. "Consulte con su farmacéutico. Consulte con su médico". Un médico podría cambiarle el medicamento o reducir la dosis. O, en algunos casos, determinar que el medicamento original sigue siendo lo suficientemente efectivo como para continuar tomándolo.
Ese es el equilibrio que Hennawi quiere que sus pacientes comprendan.
"Muchos medicamentos son sumamente beneficiosos", dijo. "El objetivo es garantizar que los síntomas se interpreten correctamente y que cada medicamento siga aportando más beneficios que perjuicios".
