Caso Lindsay Clancy: lo que revela de la salud post parto

El 4 de septiembre, una corte de Massachusetts declaró nulo el juicio en el caso contra Lindsay Clancy porque el jurado se dividió en once contra uno y no pudo llegar al acuerdo unánime que requiere una condena.

No estoy aquí para escribir sobre el caso legal. Estoy aquí para plantear la pregunta que quedó oculta tras la batalla legal: "¿Cómo debería ser realmente la atención de salud mental posparto?"

Desafortunadamente, he hecho esta pregunta durante los últimos 25 años. Soy psiquiatra certificado y médico de medicina tradicional china (MTC) de quinta generación. En mi práctica, trato de ayudar a los pacientes con problemas de salud mental desde múltiples dimensiones a través de un modelo de atención integral llamado ACES —anatomía, química, energía y alma—, que desarrollé al combinar la ciencia y la tecnología modernas con la sabiduría tradicional y el sentido común arraigados en la MTC.

Permítanme explicarles cuándo me llamó la atención por primera vez el tema de la salud mental posparto.

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Yates era una mujer de Houston que ahogó a sus cinco hijos, de entre 7 meses y 7 años, uno por uno en la tina de su casa. Según los testimonios del juicio, tenía el delirio de que sus hijos no eran justos y que la única forma de salvar sus almas era matarlos.

Cuando analicé los detalles, me sentí desconcertado y asustado.

Yates tenía un largo historial de enfermedad mental grave: múltiples ingresos hospitalarios, episodios catatónicos e intentos de suicidio. Había sido tratada con un antipsicótico que le había funcionado razonablemente bien durante mucho tiempo. Sus médicos le habían advertido que otro embarazo podría provocar otro episodio psicótico grave, que es exactamente lo que sucedió.

Además, tenía un fuerte historial familiar de enfermedad mental. Su padre padecía depresión y su hermano tenía trastorno bipolar. Ese tipo de antecedentes es un factor predictivo conocido de la psicosis posparto, y un médico podría haberlo averiguado todo en una sola tarde revisando el expediente.

Hay dos afecciones que parecen confundirse cada vez que un caso como este sale en las noticias. La depresión posparto es común; le ocurre a aproximadamente una de cada siete madres. La psicosis posparto es poco frecuente —del orden de una o dos mujeres después del parto— y constituye una emergencia psiquiátrica aguda.

Tanto Yates como Clancy mostraban rasgos psicóticos, y en ambos casos esos rasgos pasaron desapercibidos porque cada profesional de la salud observó un síntoma aislado en lugar del patrón completo.

Varias cosas salieron mal, lo que apunta a una falta de evaluación exhaustiva del estado de Yates.

La primera fue que se suspendió el antipsicótico que le había funcionado. Su psiquiatra no observó síntomas psicóticos en ese momento y, en su lugar, le recetó un antidepresivo.

Lo segundo fue lo que ocurrió en la consulta dos días antes de que murieran sus hijos. Según el relato de su esposo, ella se encontraba casi catatónica, y él preguntó si se podía volver a recetarle el antipsicótico. Su psiquiatra se negó, ajustó la dosis de su antidepresivo y la envió a casa. Fuera lo que fuera lo que vio ese día, no lo interpretó como una psicosis.

Había algo más. Lo que el psiquiatra que atendía a Yates sabía de su historial provenía de su esposo, quien fue quien más habló; ella casi no dijo nada. Su esposo instó al médico a leer sus expedientes anteriores. Cuando llegó una parte de ellos, el psiquiatra escribió en su expediente: "No hay información nueva". Él y el psiquiatra que la había tratado con éxito dos años antes nunca hablaron.

Ese tipo de falla puede ocurrir con mucha facilidad en la práctica clínica actual, donde a los médicos les resulta cada vez más difícil comunicarse entre sí.

La madre de Clancy, Paula Musgrove, y su hermana declararon que notaron que su salud mental se deterioraba alrededor de octubre de 2022, unos tres meses antes del suceso fatal. Los diarios de Clancy de ese período documentan ansiedad, insomnio y una sensación de agobio.

La psiquiatra principal de Clancy, la Dra. Jennifer Tufts, testificó que se basó casi exclusivamente en las propias declaraciones de Clancy al evaluarla. Realizó las 14 consultas con Clancy mediante telemedicina. Se conocieron por primera vez en la misma sala de la corte. Nunca había hablado con la familia de Clancy, aunque sí habló con su esposo en una sesión en diciembre de 2022.

Tufts declaró que no contaba con los registros del tratamiento psiquiátrico ambulatorio reciente de Clancy ni los solicitó, confiando en que Clancy revelaría cualquier información relevante.

Ningún psiquiatra a cargo de su tratamiento había hecho ese diagnóstico, aunque sus médicos testificaron que habían estado atentos a la posibilidad de un trastorno bipolar sin confirmarlo. Un diagnóstico como ese se deriva de un patrón a lo largo del tiempo, y cada médico solo vio una consulta. Sin embargo, fíjate en lo que le recetaron: antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo. La posibilidad estaba ahí; simplemente nunca se convirtió en un diagnóstico, porque nadie vio el patrón completo.

Eso habría significado comparar los tres embarazos: la ansiedad tras los dos primeros partos, la hipomanía en 2022, las observaciones de la familia y los registros de los programas por los que ya había pasado. Spinelli lo hizo en ocho horas. Fue la primera persona a quien se le pidió analizarlo todo de una sola vez.

Clancy les había dicho a sus padres que tenía pensamientos de hacerles daño a sus hijos. Su madre lo confirmó en su testimonio.

Ese es el hecho más alarmante de todo el caso, y las personas que querían a Clancy ya lo sabían. Ningún profesional de la salud les preguntó al respecto y —como la mayoría de las familias— no sabían que tenían permiso para llamar. Cualquier psiquiatra puede escuchar a un familiar sin el permiso del paciente; sin embargo, a pocas familias se les informa de ello.

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Esto es lo que debería documentarse en los expedientes médicos:

1. El parto: ¿Cómo fue? ¿Hubo dificultades o complicaciones, una cesárea, desgarros, sangrado? ¿Cuánto duró el trabajo de parto y qué tan agotada físicamente quedó la madre después? ¿Qué pasó con el bebé? ¿Fue un parto sin complicaciones o se lo llevaron a una unidad de cuidados especiales o de cuidados intensivos? Todo eso afecta el bienestar físico y mental de la madre.

2. Hormonas: La caída hormonal después del parto es drástica y le ocurre a todas las madres. Este cambio debe evaluarse, medirse y registrarse.

3. Función tiroidea: En los estudios, la enfermedad autoinmune de la tiroides aparece con mucha más frecuencia en mujeres con psicosis posparto que en los grupos de control. La evidencia podría ser más sólida, y merece esa salvedad. Sin embargo, la función tiroidea regula tanto el estado físico como el mental, y el panel tiroideo habitual a menudo no es suficiente para algunas pacientes.

Los rangos normales se establecen a partir de grandes poblaciones. Una paciente con depresión y vulnerabilidad epigenética preexistente podría necesitar un rango objetivo más específico y personalizado para sentirse bien.

El panel debería ampliarse para incluir anticuerpos tiroideos, ferritina (reservas de hierro) y vitamina D; todo ello tiene un costo muy bajo.

Cualquier madre que desarrolle depresión o ansiedad después del parto debería pedirle a su médico que le haga pruebas para detectar estos tres marcadores, ya que tanto la inflamación tiroidea posparto como la pérdida de hierro por el parto pueden producir síntomas indistinguibles de la depresión, y ambas son tratables.

4. Sueño: La falta de sueño para una madre primeriza es casi inevitable y puede alterar por completo la arquitectura del sueño. El sueño profundo es cuando el cuerpo se recupera y se regenera, y cuando el cerebro elimina los desechos metabólicos a través del sistema glinfático.

Como investigador en Oxford, utilicé el sueño como biomarcador para estudiar cómo funcionan los estabilizadores del estado de ánimo. La carbamazepina —un anticonvulsivo del que más tarde se descubrió que estabiliza el estado de ánimo— aumentó el sueño profundo en los voluntarios sanos que estudiamos.

Por lo tanto, los problemas de sueño en una madre primeriza no son una cuestión de estilo de vida.

Son una verdadera alteración bioquímica.

5. Medicamentos: El manejo de los medicamentos psiquiátricos es tanto un arte como una ciencia. Cada medicamento se basaba en una hipótesis sobre un neurotransmisor específico —ya fuera que hubiera de más o de menos en las zonas donde se comunican las células cerebrales— con la esperanza de que la hipótesis se ajustara al paciente. Cuando se ajusta, el medicamento ayuda. Cuando no es así, puede ser ineficaz, producir el efecto contrario o causar efectos secundarios graves.

A medida que hay más medicamentos disponibles, la práctica clínica se basa cada vez más en el método de prueba y error. Los médicos eligen la receta basándose en los síntomas del paciente y sus antecedentes familiares, así como en la observación clínica de cómo responde el paciente. Eso requiere una gestión coordinada —ya sea por parte de un solo médico o de un grupo que se comunique entre sí y con quienes trataron al paciente anteriormente—. Requiere una observación minuciosa.

Cuando a un paciente le fallan continuamente los medicamentos, lo llamamos "resistente al tratamiento". Pero esa etiqueta no nos dice por qué. Una explicación que merece más atención es el metabolismo. Un paciente que metaboliza un medicamento rápidamente tal vez nunca alcance un nivel terapéutico con una dosis estándar —y parecerá un fracaso del tratamiento cuando, en realidad, el medicamento nunca estuvo presente en el organismo del paciente—.

6. Pruebas genéticas: Una prueba genética puede mostrar qué tan rápido las enzimas hepáticas de un paciente metabolizan los medicamentos psiquiátricos —rápido o lento— y señalar posibles interacciones cuando se combinan varios medicamentos. No es un procedimiento estándar ni de rutina, pero puede ser útil cuando un paciente sigue fallando en tratamientos a los que se les ha dado tiempo suficiente para que surtan efecto.

Es posible que Clancy no necesitara específicamente una prueba genética. Lo que necesitaba era una lista de medicamentos conciliada y una revisión exhaustiva de cómo se estaba utilizando cada medicamento: por qué se había agregado o cambiado, y si se le había administrado el tiempo suficiente para que surtiera efecto.

Los estudios muestran sistemáticamente que los pensamientos no deseados e intrusivos sobre que algo malo le suceda al bebé —un accidente, una caída, una enfermedad repentina— son casi universales entre las madres primerizas. En un estudio que siguió a 100 madres primerizas, todas reportaron tener ese tipo de pensamientos. Casi la mitad también reportó pensamientos no deseados de hacerle daño al bebé ellas mismas, pensamientos que les parecían horribles.

Las mujeres en el posparto suelen experimentar pensamientos que les resultan extraños, no deseados, que surgen a pesar de su voluntad y que les causan angustia; lo cual es una buena señal, ya que no están asociados con un mayor riesgo de hacerle daño al bebé. Ella se lo dirá a alguien, pedirá ayuda.

Algo muy parecido a lo que me pasó con una paciente a la que atendí en el hospital de Delaware. Se internó voluntariamente y buscó ayuda porque sabía que esos pensamientos no eran suyos y que no era lo que ella quería.

En casos muy raros, las madres aceptaron estos pensamientos, los han incorporado a sus propias creencias. No se sienten angustiadas. Sienten que esto es algo que deberían estar haciendo —por lo que no se lo dirán a nadie—. No parecen estresadas ni perturbadas.

Esos son los casos peligrosos —como el de Yates—.

La implicación práctica es que, si nosotros, como profesionales de la salud, nos basamos en lo que la propia madre nos cuenta para evaluar su riesgo, pasamos por alto el cuadro más peligroso.

Reemplazamos a una familia extendida que cuidaba a una madre primeriza todos los días por un único chequeo a las seis semanas, dejando 40 días en medio en los que nadie la vigila.

En la cultura tradicional china, el mes posterior al parto era probablemente el mejor mes que una mujer podía esperar, en muchos sentidos. Toda la familia se organizaba para apoyarla, de modo que pudiera descansar y dormir lo suficiente. También se la protegía de la exposición al frío, al calor y al viento, así como de permanecer de pie por mucho tiempo o realizar cualquier tipo de trabajo físico, durante al menos 30 días y, a veces, hasta 100.

Durante ese tiempo, su propia madre o su suegra solían desempeñar un papel fundamental en su cuidado. Ella tomaba sopas de pollo cocinadas con hierbas nutritivas, así como sopas de pescado, que se creía que favorecían la producción de leche. Tradicionalmente, a esto se le llama "cumplir el mes".

Por supuesto, este arreglo tiene sus inconvenientes, principalmente los posibles conflictos entre una madre primeriza y su suegra, lo que, según algunos estudios, aumenta el riesgo de depresión en lugar de reducirlo. Las investigaciones sobre si esta práctica protege contra la depresión arrojan resultados realmente contradictorios.

La medicina tradicional china (MTC) también ofrece una perspectiva sobre lo que le sucede a una madre primeriza.

Concebir y desarrollar un bebé requiere una gran cantidad de lo que se denomina "esencia renal" y sangre. El embarazo y el parto agotan ambas. La pérdida de sangre debilita lo que sustenta al corazón, el cual, en la medicina tradicional china, rige la conciencia y la mente. La esencia renal y la energía agotadas también pueden provocar una pérdida de motivación y un aumento del miedo, síntomas que pueden parecerse mucho a los de la depresión posparto.

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Por eso, los profesionales de la medicina tradicional china recetarían acupuntura y remedios a base de hierbas para corregir esos desequilibrios energéticos como base del tratamiento.

Preste atención a cómo la nueva mamá se relaciona con su bebé. Algunas mamás, especialmente cuando están agotadas o abrumadas, pueden parecer retraídas, menos receptivas o más distantes en la forma en que sostienen o interactúan con su bebé de lo que cabría esperar. Esto no significa necesariamente que algo ande mal, pero vale la pena observarlo con atención, sin juzgar.

Si nota esos cambios, puede ser útil anotar lo que vio u oyó —en sus palabras o en su comportamiento— para que pueda compartirlo con su equipo de atención médica si es necesario. El objetivo no es buscar fallos, sino asegurarse de que cuente con apoyo si está pasando por dificultades más grandes de lo que puede expresar.

La situación se vuelve urgente cuando deja de cuidarse a sí misma, muestra agresividad u odio hacia el bebé, pierde el apetito, no puede dormir incluso cuando tiene la oportunidad, o parece ausente o desconectada de lo que tiene frente a ella. Esos signos requieren ayuda profesional el mismo día, no en la próxima visita programada.

Los profesionales de la salud, como los obstetras o los pediatras, deben prestar verdadera atención a la salud mental y conductual, no solo al examen físico, ya que durante la consulta pueden surgir síntomas notables. Es más probable que una madre le revele algo al médico que atiende su cuerpo o al de su bebé que a un psiquiatra.

Todo profesional de la salud mental debe recabar una historia clínica completa —en particular, los antecedentes familiares— para evaluar y manejar el riesgo de depresión posparto y, especialmente, de psicosis posparto.

Nada de esto requiere tecnología, capacitación sofisticada ni habilidades especiales. Lo que se necesita es resolver un problema que nuestro sistema genera: una atención tan fragmentada que nadie tiene una visión completa.

Por más avanzada que sea la ciencia médica, por más sofisticado que sea nuestro sistema de salud y por más dinero que hayamos invertido en él, seguimos sin manejar casos como el de Clancy —que no necesitan más medicina, ni más ciencia ni tecnología, sino coordinación—.

En la medicina moderna, contamos con todo tipo de especialistas maravillosos, como músicos que tocan sus propios instrumentos, pero no hay un director de orquesta. Cada uno de ellos puede ser excelente individualmente, pero no tocan como una orquesta y, por lo tanto, no pueden brindar la atención completa y coordinada que un paciente necesita.

La persona que dirige la coordinación de la atención no tiene por qué ser un médico o un psiquiatra. Podría ser una enfermera titulada, un asistente médico, una enfermera especializada o un especialista capacitado en gestión de la salud.

Lo más importante es que pueda evaluar a una persona en al menos cuatro dimensiones del modelo ACES: anatomía, química, energía y alma.

Un ser humano tiene un cuerpo —la parte estructural que llamamos anatomía—. Los procesos bioquímicos, incluyendo la nutrición y la dieta, sustentan al cuerpo. Estos procesos, a su vez, se sustentan en procesos energéticos en los que los alimentos, las bebidas y el oxígeno que inhalamos se convierten en vías de energía que circulan por el cuerpo.

La medicina tradicional china (MTC) denomina a esas vías "meridianos" y a esa energía "qi". Lo más importante es que el ser humano es la morada del alma —lo cual es fundamental aquí porque involucra nuestras creencias y valores, y da forma a nuestros pensamientos, emociones, comportamientos, relaciones y nuestra forma de vivir—.

Cualquier cosa que afecte a una dimensión acabará afectando a las demás. Un ser humano debe integrar las cuatro.

Massachusetts, donde Clancy recibió tratamiento, cuenta con un programa desde 2014. Un obstetra o un médico de familia que atienda a una paciente en situación de riesgo puede llamar ese mismo día a un psiquiatra perinatal para recibir asesoramiento y derivaciones, a un costo de entre 8 y 14 dólares por mujer en etapa perinatal al año.

Un hecho que a menudo se ignora es que los medicamentos no funcionan de manera uniforme. Interactúa con la nutrición de la mujer, los factores ambientales que la rodean y su composición genética y bioquímica preexistente, lo cual es, en su totalidad, bioquímica. No tenemos control total sobre la enfermedad, pero somos responsables de construir la salud.

Durante los últimos 250 años, la medicina se ha enfocado en tratar la enfermedad y ha logrado avances enormes. Sin embargo, cuanto más nos enfocamos en tratar la enfermedad, más fragmentados nos volvemos.

Durante los próximos 250 años, deberíamos empezar a crear salud. Eso requiere una atención multidimensional e integral de la persona. Requiere un director de orquesta: un profesional de la salud que arme el panorama completo del historial y la atención de un paciente, coordine a los especialistas y cierre las brechas entre ellos.

Lamento la pérdida de Cora, Dawson y Callan, así como la de los cinco hijos de los Yates, quienes no sobrevivieron a la enfermedad de sus madres.

Sin embargo, culpar a una madre, a la medicina o a los médicos que la atendieron no va a ayudar a nadie. Corregir las fallas sistémicas —y construir una atención que considere a la persona en su totalidad— es la mejor respuesta y la mejor medicina.